Tanda tangan pihak yang memberikan persetujuan:

Wali Sah 1:

Tanda tangan:

Tanggal:

Nama:

Dokumen persetujuan ini hanya berlaku untuk jangka waktu yang telah ditentukan sehubungan dengan periode perjalanan ke luar negeri yang disebutkan. Apabila surat persetujuan ini hanya memuat keterangan mengenai satu orang tua atau satu wali sah, hal ini berarti bahwa anak di bawah umur tersebut hanya memiliki satu wali sah, dan bukan dua, berdasarkan keterangan yang diberikan oleh wali. Dengan demikian, wali sah tersebut berwenang untuk secara sendiri memberikan persetujuan. Surat persetujuan ini ditandatangani oleh ibu dari anak tersebut dan/atau wali sah, serta ayah dari anak tersebut dan/atau wali sah.