Suostumuksen antavan/antavien henkilön/henkilöiden allekirjoitus(-et):

Huoltaja 1:

Allekirjoitus:

Päivämäärä:

Nimi:

Tämä suostumusasiakirja on voimassa ainoastaan ulkomaanmatkan ajaksi, eli matkan ajanjaksolle määritellyn ajan. Jos tämä suostumuskirje sisältää tiedot vain yhdestä vanhemmasta tai huoltajasta, se tarkoittaa huoltajalta saatujen tietojen mukaan, että alaikäisellä on vain yksi huoltaja eikä kahta. Tämän perusteella huoltajalla on oikeus päättää suostumuksesta yksin. Tämä suostumuskirje on lapsen äidin ja/tai huoltajan sekä lapsen isän ja/tai huoltajan allekirjoittama.