同意人员签名：

法定监护人 1：

签名：

日期：

姓名：

本同意文件仅在规定期限内有效，并仅适用于所注明的境外旅行期间。若本同意书仅包含一位父母或法定监护人的信息，则表示根据监护人提供的信息，该未成年人仅有一位法定监护人，而非两位。因此，该法定监护人有权单独作出同意决定。本同意书由该儿童的母亲和/或法定监护人、父亲和/或法定监护人签署。