Signature(s) de la / des personne(s) donnant leur consentement :

Représentant légal 1 :

Signature :

Date :

Nom :

Ce document de consentement n’est valable que pour la période prévue du voyage à l’étranger indiquée. Si cette lettre de consentement ne contient des informations que sur un seul parent ou représentant légal, cela signifie que le mineur n’a qu’un seul représentant légal, et non deux, selon les informations fournies par le représentant légal. Il en résulte que ce représentant légal a le droit de décider seul du consentement. Cette lettre de consentement est signée par la mère de l’enfant et/ou par un représentant légal, par le père de l’enfant et/ou par un représentant légal.