Underskrift(-er) fra den/de person(er), der giver samtykke:

Værge 1:

Underskrift:

Dato:

Navn:

Dette samtykkedokument er kun gyldigt i den periode, der er angivet for den specificerede periode af rejsen til udlandet. Hvis denne samtykkeerklæring kun indeholder oplysninger om én forælder eller værge, betyder det, at den mindreårige kun har én værge og ikke to, i henhold til de oplysninger, der er givet af værgen. Dette giver værgen ret til alene at træffe beslutning om samtykke. Denne samtykkeerklæring underskrives af barnets mor og/eller en værge, barnets far og/eller en værge.